|
|
|
|
Swiss Cheese ¸ðµ¨ |
|
Ç×°ø±â»ç°íÁ¶»ç°³·Ð(2004³â 1Çбâ) |
Á¦1Àå Ç×°ø±³Åë°ú ¾ÈÀü |
<±×¸²>ReasonÀÇ ¡°Swiss Cheese" Model(1990) |
½ºÀ§½º Ä¡Áî(Swiss Cheese)¸ðµ¨Àº ½É¸®ÇÐÀûÀÎ Ãø¸é¿¡¼ Àΰ£ÀÌ ½Ç¼ö¸¦ ¹üÇÒ ¼ö ÀÖ´Â ¿äÀο¡ ´ëÇÑ ½Ã½ºÅÛÀûÀÎ
Á¢±Ù¹æ¹ýÀ» Á¦½ÃÇÑ °ÍÀ¸·Î½á, ReasonÀÇ ½ºÀ§½º Ä¡Áî¸ðµ¨Àº ¡¯80³â´ë »ç°íÁ¶»ç°úÁ¤¿¡¼ ÀÎÀû°ú½Ç(Human error)À̶ó´Â ¿øÀÎÀÌ ±Ô¸íµÉ °æ¿ì ±× ÀÌ»óÀÇ ºÐ¼®ÀÛ¾÷À» ÇàÇÏÁö ¾Ê´ø Ç×°ø»ç°íÁ¶»çÀÇ °üÇàÀ» ¹þ¾î³ª Á¶Á÷ÀûÀÎ ¿äÀαîÁö È®´ëÇؾß
ÇÑ´Ù´Â ÀÌ·ÐÀûÀÎ ±Ù°Å¸¦ Á¦½ÃÇÏ¿´´Âµ¥ ½ºÀ§½º Ä¡Áî¸ðµ¨¿¡ ÀÇÇϸé, Ç×°ø±â»ç°í´Â ÃÖÁ¾ÀûÀ¸·Î ¿îÇ×ÀÚ(Á¶Á¾»ç)ÀÇ ºÒ¿ÏÀüÇÑ Çൿ¿¡ ÀÇÇÏ¿© ¹ß»ýÇÏÁö¸¸, ±× ¹è°æ¿¡´Â ºÒ¿ÏÀüÇÑ ÇൿÀÇ ÀüÁ¦Á¶°Ç, ºÒ¾ÈÀüÇÑ °¨µ¶, ±×¸®°í Á¶Á÷ÀÇ ¿µÇâÀÌ ÀÖÀ¸¸ç,
ÀÌ·¯ÇÑ ¿äÀεéÀÌ Çϳª·Î ¿¬°áµÇ¾î »ç°íÀÇ ¿øÀÎÀ¸·Î ÀÛ¿ëÇÏ°Ô µÈ´Ù´Â ÀÌ·ÐÀÌ´Ù. |
|
|
Norman°ú ReasonÀº »ç°í¿Í ¿¬°áµÇ´Â ¿¡·¯ÀÇ ¹üÁÖ¸¦ ´ÙÀ½°ú °°ÀÌ Á¦½ÃÇÏ°í ÀÖ´Ù. |
|
¹Ì½ºÅ×ÀÌÅ©(ÇൿÀû ½Ç¼ö, mistake) : ¹Ì½ºÅ×ÀÌÅ©´Â Áö°¢, ±â¾ï, ±×¸®°í ÀÎÁöÀÇ Ãë¾à¼º¿¡¼ ±âÀÎÇÑ´Ù. ¸®½¼(1990)Àº
¹Ì½ºÅ×ÀÌÅ©¸¦ Áö½Ä±â¹Ý ½Ç¼ö(knowledge-based mistakes)¿Í ±ÔÄ¢±â¹Ý ½Ç¼ö(rule-based mistakes)·Î ±¸ºÐÇÏ¿´´Ù.
ÀüÀÚ´Â »óȲÀ» Á¦´ë·Î ÀÌÇØÇÏÁö ¸øÇÏ¿´±â ¶§¹®¿¡ ºÎÁ¤È®ÇÑ ÇàÀ§°èȹÀ» ¼ö¸³ÇÏ°Ô µÇ´Â ÀÇ»ç°áÁ¤»óÀÇ ¿¡·¯¿Í °°Àº
°ÍµéÀÌ´Ù. ±×·¯ÇÑ ½ÇÆд ¿¹¸¦ µé¾î ÀÛ¾÷ÀÚµéÀÌ ÀÇ»ç¼ÒÅë°úÁ¤¿¡¼ È¥µ¿À» ÀÏÀ¸Å°°Å³ª(À߸ø ÀÌÇØÇϰųª), ÀÛ¿ë±â¾ïÀÇ ÇѰ踦 ÃÊ°úÇÏ°Ô µÇ°Å³ª, ¸ðµç ´ë¾ÈµéÀ» ´Ù °í·ÁÇÏÁö ¸øÇϰųª, ¾î´À ÇÑÂÊÀ¸·Î Ä¡¿ìÄ£ Æí°ß¿¡ ÁýÂøÇÏ°Ô µÇ´Â °æ¿ì°¡
ÀÌ¿¡ Æ÷ÇԵȴÙ. |
|
½½¸³(¹«ÀǽÄÀû ½Ç¼ö, slip) : ¹Ì½ºÅ×ÀÌÅ©´Â ÀǵµÇÑ ÇàÀ§°¡ À߸øµÈ °æ¿ì¸¦ ÀǹÌÇÏ´Â ¹Ý¸é(Áø´ÜÀÌ À߸øÀÌ°Ç ¾Æ´Ï¸é
Çൿ¼±ÅÃÀÇ ±ÔÄ¢ÀÌ ºÎÁ¤È®Çß°Ç °£¿¡), ½½¸³Àº ¿Ã¹Ù¸¥ Àǵµ°¡ À߸ø ½ÇÇàµÈ °æ¿ì¸¦ ÀǹÌÇÑ´Ù. ½½¸³Àº ¼¼ °¡Áö ÀÌÀ¯·Î
ÀÎÇØ ¹ß»ýÇÑ´Ù.
ù°, ÀǵµµÈ ÇàÀ§(ȤÀº ÀÏ·ÃÀÇ ÇàÀ§µé)°¡ ÀÏ»óÀûÀ¸·Î ºó¹øÈ÷ ÇàÇØÁö´Â Çൿ¿¡¼ Á¶±Ý ÀÏÅ»µÉ ¶§ÀÌ´Ù.
µÑ°, ÀÚ±Øȯ°æÀ̳ª ÇàÀ§°è¿ÀÚüÀÇ ¾î¶² Ư¡µéÀÌ ºÎÀûÇÕÇÑ(±×·¯³ª ´õ¿í ºó¹øÇÑ)Çൿ°ú °ü·ÃµÇ¾î ÀÖÀ» ¶§ÀÌ´Ù.
¼Â°, ÇàÀ§°è¿ÀÌ ºñ±³Àû ÀÚµ¿ÈµÇ¾î ÀÖ°í µû¶ó¼ ÁÖÀÇ ±í°Ô ¸ð´ÏÅÍ µÇÁö ¾Ê°í ÀÖÀ» ¶§ÀÌ´Ù. ½Å¹®À» Àаí ÀÖ´Â µ¿¾È ¿ÍÇÿ¡ ½Ã·´ ´ë½Å ¿À·»Áö ÁÖ½º¸¦ º×´Â ÇàÀ§´Â ¹«ÀǽÄÀû ½Ç¼öÀÇ ´ëÇ¥Àû ¿¹ÀÌ´Ù. |
|
·¦½º(¼ø°£Àû ±â¾ï½ÇÆÐ, lapse) : ½½¸³ÀÌ ºÎÁ¤È®ÇÑ ÇൿÀÇ ¼öÇàÀ» ÀǹÌÇÑ´Ù¸é ·¦½º´Â ÇൿÀÇ ºÒÀÌÇàÀ» ÀǹÌÇÑ´Ù.
·¦½º´Â ÀÏ»ó¿ë¾î·Î´Â °Ç¸ÁÁõ(forgetfulness)À¸·Î Ç¥ÇöÇÒ ¼ö ÀÖ´Ù. ¿¹¸¦ µé¸é, ¿ì¸®°¡ ¹æÀ¸·Î µé¾î°¡´Â ¼ø°£ ´Ù¸¥ ¾î¶² ÀÏ·Î ¹æÇظ¦ ¹Þ¾Æ ±× ¹æ¿¡ µé¾î°£ ÀÌÀ¯¸¦ Àؾî¹ö¸®´Â °æ¿ìÀÌ´Ù. ¿©·¯ °úÁ¤ÀÌ ¿¬°èÀûÀ¸·Î ÀÌ·ç¾îÁ® ÀÖ´Â ÀýÂ÷ÀÇ ¼öÇà¿¡¼µµ ±× °úÁ¤ Áß ¾î¶² ºÎºÐÀ» »©¸Ô´Â °æ¿ì°¡ Àִµ¥ ÀÌ°Í ¿ª½Ã ÀÌ·¯ÇÑ ¿¡·¯ÀÇ À¯Çü¿¡ ¼ÓÇÑ´Ù. |
|
¸ðµå¿¡·¯(mode error) : ¸ðµå¿¡·¯´Â ¼ø°£Àû ±â¾ï½ÇÆпʹ ´Ù¸¥ Á¾·ùÀÇ ±â¾ï½ÇÆзΠÀÎÇØ ¹ß»ýÇÑ´Ù. Áï, ÀÛ¾÷ÀÚ°¡
±× »óȲ¿¡ ÀûÇÕÇÑ ¸Æ¶ôÀ» Á¦´ë·Î ÀÌÇØÇÏÁö ¸øÇÏ¿´±â ¶§¹®¿¡ ºÎÀûÇÕÇÑ Á¶ÀÛ¾ç½ÄÀÌ µÈ °ÍÀÌ´Ù. ¿¹¸¦ µé¸é ¾ÆÁ÷ ºñÇà±â°¡ È°Áַο¡ Àִµ¥µµ Á¶Á¾»ç°¡ ÀÌ·úÇÑ °ÍÀ¸·Î À߸ø ÆÇ´ÜÇÏ¿© Âø·ú±â¾î¸¦ ¿Ã¸®·Á°í ½ÃµµÇÏ´Â °æ¿ì¿Í °°Àº °ÍÀÌ´Ù. ¸ðµå¿¡·¯´Â ¿©·¯ °¡Áö ÀÚµ¿¼øÇ× Á¶Àý±â´ÉÀÌ ºÎÂøµÈ Çö´ë½Ä ºñÇà±âÀÇ Á¶Á¾½Ç¿¡¾î Á¡Â÷ ±× ¹®Á¦Á¡ÀÌ ½É°¢È÷ ºÎ°¢µÇ°í ÀÖ´Ù.
ÀÌ·¯ÇÑ ¿¡·¯¹üÁÖµéÀº ¿©·¯ °¡Áö °üÁ¡¿¡¼ ±¸ºÐµÉ ¼ö ÀÖ´Ù. ¿¹¸¦ µé¾î ÀÌ¹Ì ¾ð±ÞµÈ ¹Ù¿Í °°ÀÌ Áö½Ä±â¹Ý½Ç¼öÀÇ Æ¯Â¡Àº
»óȲÀ» Á¦´ë·Î ÆľÇÇÏÁö ¸øÇÏ¿´°Å³ª °úÁ¦¿¡ ´ëÇÑ °úµµÇÑ ÁÖÀÇÁýÁß ¿ä±¸ µîÀ̶ó ÇÒ ¼ö ÀÖ´Â ¹Ý¸é ±ÔÄ¢±â¹Ý½Ç¼ö ¹×
¹«ÀǽÄÀû ½Ç¼ö´Â °íµµÀÇ ±â¼ú¼öÁØ°ú °ü·ÃµÈ´Ù. ¶Ç ¹®Á¦ Àå¸é¿¡¼ ´Ù¸¥ ÂÊÀ¸·Î ÁÖÀǸ¦ µ¹¸®´Â ¶§¿¡ ¹ß»ýÇÏ´Â
½Ç¼öÀÌ´Ù. ½½¸³°ú ¹Ì½ºÅ×ÀÌÅ© ¹× ¸ðµå¿¡·¯°£ÀÇ Áß¿äÇÑ Â÷ÀÌ´Â ¾î¶² À¯ÇüÀÇ ¿¡·¯¸¦ °¡Àå ¼Õ½±°Ô ŽÁöÇÒ ¼ö Àִ°¡
Çϴµ¥
´Þ·ÁÀÖ´Ù. ½½¸³Àº ºñ±³Àû ½±°Ô ´«Ä¡ ç ¼ö Àִµ¥ ±× ÀÌÀ¯´Â »ç¶÷µéÀÌ ÀڽŵéÀÇ ±ÙÀ°È°µ¿¿¡ ´ëÇؼ´Â ÀǽÄ
ȤÀº ¹«ÀǽÄÀûÀ¸·Î ¸ð´ÏÅÍÇÏ°í ÀÖÀ¸¸ç ±×·¯ÇÑ Çൿ °á°ú¿¡ ´ëÇÑ Çǵå¹éÀÌ ±â´ëÇÏ´Â °á°ú(Á¤È®È÷ Çü¼ºµÈ Àǵµ¿¡
ºñÃ߾¾Æ)¿Í
ÀÏÄ¡ÇÏ´ÂÁö¸¦ °ßÁÖ¾î º¸°Ô µÇ¹Ç·Î Â÷ÀÌ°¡ ½±°Ô ÆľǵǴ °ÍÀÌ´Ù.
¹Ý¸é¿¡ ÀǵµÀÚü°¡ À߸ø µÇ¾úÀ» °æ¿ì(½Ç¼ö) ȤÀº ¾î¶² ´Ü°è°¡ ºüÁø °æ¿ì(¸ðµå¿¡·¯) ¿¡·¯¿¡ ´ëÇÑ Çǵå¹éÀº ÈξÀ ´Ê°Ô
³ªÅ¸³ª¹Ç·Î ¿¡·¯´Â Áï°¢ÀûÀ¸·Î ŽÁöµÉ ¼ö ¾ø´Ù. ¸®½¼(1990)Àº ´Ù¸¥ °æÇèÀû ¿¬±¸µéÀ» Á¾ÇÕÇÏ¿© ¿¡·¯Å½Áö´Â ¹°·Ð
¿¡·¯¼öÁ¤ÀÇ ¿ëÀ̼º¿¡¼ ¹Ì½ºÅ×ÀÌÅ© º¸´Ù ½½¸³ÀÇ °æ¿ì ÈξÀ ³ô´Ù°í °á·ÐÀ» ³»·È´Ù. ½½¸³°ú ¹Ì½ºÅ×ÀÌÅ©°£ÀÇ ¿©·¯ °¡Áö
Â÷ÀÌÁ¡¿¡ ºñÃß¾î º¸¾Æ ÀÌ µÎ °¡Áö À¯ÇüÀÇ ¿¡·¯¸¦ °³¼±Çϱâ À§Çؼ´Â °¢±â ´Ù¸¥ ó¹æÀÌ ÇÊ¿äÇÒ °ÍÀÌ ºÐ¸íÇÏ´Ù.
½½¸³ÀÇ ¿¹¹æÀ» À§Çؼ´Â ÀÚ±Ø-¹ÝÀÀ ºÎÇÕ¼º°ú ÀÚ±Ø ÅëÁ¦ À¯»ç¼ºÀÇ ¹®Á¦¿Í °°Àº ½Ã½ºÅÛ ¹× °úÁ¦ µðÀÚÀο¡ °¡Àå ¿ªÁ¡À»
µÎ¾î¾ß ÇÑ´Ù. ¹Ý¸é ¹Ì½ºÅ×ÀÌÅ©ÀÇ ¿¹¹æÀ» À§Çؼ´Â È¿°úÀû µð½ºÇ÷¹ÀÌ(Á¤½Å¸ðÇüÀÇ ±¸Á¶¸¦ Á¤È®ÇÏ°í ½Å¼ÓÇÏ°Ô º¸¿©ÁÖ´Â)¿Í °ü·ÃµÈ ½Ã½ºÅÛ Æ¯¼ºÀ̳ª ÈÆ·Ã µî¿¡ ÃÊÁ¡À» ¸ÂÃß¾î¾ß ÇÒ °ÍÀÌ´Ù. |
|
Error Chain |
|
Ç×°ø±â»ç°í´Â ´Ü ÇϳªÀÇ ¿äÀο¡ ÀÇÇؼ ¹ß»ýÇÑ °æ¿ì´Â ±ØÈ÷ µå¹°¸ç °ÅÀÇ ´ëºÎºÐÀº ¿©·¯ °¡Áö ¿äÀÎÀÌ º¹ÇÕµÈ
°ÍÀ̶ó´Â °á·ÐÀÌ ³ª¿Â´Ù. ±×·¯ÇÑ ¿äÀÎ ÇϳªÇϳª¸¦ ³õ°í º¸¸é º°·Î Áß¿äÇÑ °ÍÀÌ ¾Æ´Ô¿¡µµ ºÒ±¸ÇÏ°í ±×°ÍÀÌ Çϳª¾¿
Çã¹°¾îÁ® °¨¿¡ µû¶ó °á±¹Àº »ç°í¿¡ µµ´ÞÇÏ°Ô µÇ´Â °ÍÀÌ´Ù. ÀÌ°ÍÀ» ¿ì¸®´Â »ç°íÀÇ ¿¬°á°í¸®(Chain of Error)¶ó°í
ºÎ¸£´Âµ¥, »ç°í¿¹¹æÀ̶õ ÀÌ·¯ÇÑ ½Ç¼ö³ª °áÇÔÀ¸·Î ¿¬°áµÈ °í¸®°¡ ¿Ï¼ºµÇ±â Àü¿¡ ±×¿Í °°Àº ¿äÀεéÀÌ ¾î¶°ÇÑ
°ÍµéÀÎÁö¸¦ ÆľÇÇÏ¿© Á¦°ÅÇϰųª ȸÇÇÇÏ´Â È°µ¿À» ÇÏ´Â °ÍÀÌ´Ù.
»ç°íÀÇ ±¸¼º¿ä¼ÒµéÀ» Ä¡À¯Çϱâ À§Çؼ´Â »ç°í¿Í °¡Àå °¡±îÀÌ ÀÖ´Â 1Â÷¿øÀÎ, ¶Ç´Â Á÷Á¢¿øÀο¡ ´ëÇؼ¸¸ °ü½ÉÀ»
°®´Â
°ÍÀº È¿°úÀûÀÎ ¿¹¹æÈ°µ¿À̶ó°í ÇÒ ¼ö ¾ø´Ù. µû¶ó¼ »ç°ÇÆ®¸®(±×¸² ȸÀü¿ø¹Ý°ú »ç°ÇÆ®¸® ÂüÁ¶)ÀÇ ±Ùº» ¿øÀÎÀÌ
µÇ´Â
ÀáÀçÀûÀÎ ¹®Á¦Á¡µéÀ» ã¾Æ¼ ÇØ°áÇÏ´Â µ¥¿¡ ÁßÁ¡À» µÎ¾î¾ßÇÒ °ÍÀÌ´Ù. |
|
Ç×°ø±â»ç°íÁ¶»ç°³·Ð(2004³â 1Çбâ) |
Á¦1Àå Ç×°ø±³Åë°ú ¾ÈÀü |
<±×¸²>ȸÀü¿ø¹Ý°ú »ç°ÇÆ®¸® |
|
|
|