하인리히가 노동재해에 관하여 실증적 연구를 행한 결과, 중상자가 한 명이 나오면 그와 같은 원인으로 경상자가 29명, 또 그 뒤에 운좋게 재난을 피했지만 같은 원인으로 부상을 당할 우려가 있는 잠재적 상해자가 300명이라고 하는 법칙을 내놓았다. 결국 위험을 방관하면 330회에 한번은 큰 사고를 당할 위험이 있는 것이다.
이러한 사고를 미연에 방지하기 위해서는 시설 설비에 대한 개선과 종업원에 대한 안전교육 철저 등 사고를 내는 원인을 배제할 필요가 있다.
한편 직장에서는 누구도 알지 못했던, 혹은 안다고 해도 손이 미치지 않는 많은 개선해야 할 사항이 있다. 그러한 개선의 필요가 있는 대상을 조금이라도 없애가기 위해서는 매일의 개선활동과 함께 개선에 대 한 계몽이 중요하다. 따라서 개선활동에서도 노동재해처럼 빨리 불합 리한 사항을 발견하여 조치를 하면, 그만큼 기회손실을 적게 하는 것이 가능하다는 것이다.항공에서도 마찬가지다. 우리 모두가 알고 있었던 문제점 임에도 불구하고 그것에 대해서 우리가 서로 잘 듣지 못하는 것은 항공산업을 포함한 잠재적으로 위험성을 가지고 있는 모든 종류의 활동에서 볼 수 있는 일반적인 특성이다.
하인리히 피라미드에 의하면, 1건의 중대사고(major accident)에 대하여 거기에는 3∼5건의 경미한
사고(less significant accidents)와 7∼10건의 준사고(incidents)가 발생하며,「보고되지 않은 사건의 발생(occurrences)」은 최소한 수백건에 달한다. 정확한 비율은 활동의 성격에 따라 달라진다. 일반적으로 이와 같은
「보고되지 않은 사건들」은 그 자체만으로는 인명이나 재산상의 피해를 야기하지 않아 아무런 손해를 입히지 않기
때문에 알려지지 않는다. 이는 대부분의 상업용 항공기의 운항에서도 흔히 있는 일이다. 항공기 시스템은 대개 2중, 3중 이상의 보완책(backups)과 함께 설계가 잘 되어 있고 견고하기 때문에 이와 같은 사건들이 인적 또는 물적 피해를
야기하는 일은 없다. 그러나 오늘의 보고되지 않은 사건들은 내일의 사고 또는 준사고의 구성요소(building blocks)로서의 기능을 하게 된다. 그리고 그것들이 피라미드의 「보고되지 않은 사건」 부분의 다른 요소들과 결합될 때에는
사고나 준사고로 이어질 가능성이 있다.
하인리히 피라미드의 개념이 적용된 항공사고 사례는 많다. 그러나 아래 두 사례는 그 논지를 충분히 입증해 주며,
사례에서 나타난 문제점은 그때와 마찬가지로 지금도 실재하고 있다. 첫 번째 사고는 좀 오래된 것으로서 1974년에 미국 워싱턴 근처 덜레스 국제공항의 서쪽에서 발생하였다) 사고발생일：1974년 12월 1일 (일) 11:10 사고발생장소：미국
워싱턴사고항공기：보잉사 B727-231인명피해：사망 92명 (승객 85명, 승무원 7명). 조종사는 강하시기에 대한 항공교통관제사의 지시와 관련하여 비정밀 접근용 접근챠트가 서로 상이한 사실에 대해 명백히 혼란을 받았다. 결국 조종사는
너무 일찍 강하를 하였고, 그로 인해 항공기는 산에 부딪치는 결과를 가져왔다. 사고 청문회에서 다른 조종사들도
이전에 덜레스 공항으로 접근중 같은 혼란을 경험한 것으로 밝혀졌으나, 그 때는 산봉우리가 구름 속에 있지는 않았다. 그러나 사고가 발생한 때에는 봉우리가 구름에 가려 보이지 않았다. 이 사고에 있어서 가장 안타까운 것은 한 항공사의 조종사가 그와 같은 문제점을 회사에 보고하였으나 전파가 되지 않아 다른 항공사의 항공기가 사고를 당했다는 점이다. 다른 한 사고는 1992년에 프랑스의 스트라스버그(Strasburg)에서 발생하였는데 사고항공기는 에어버스 A320이고 인명피해 는 사망 87명, 중상 5명, 경상 4명이었다. 사고의 개연(possible) 원인은, 조종사가 야간 비정밀 접근중 오토파일럿을 3.2도로 하강하도록 지시하려 하였으나 잘못하여 그것을 분당 3,200피트씩 하강하도록 지시한 것이 원인이 되었다. 비록 강하각과 강하율 사이의 모드의 구분은 조종실 내에서 분명히 구별되어 있었으나, 만일 조종사가 3.2도의
강하각으로 지시하였다면 조종사가 다이얼을 돌려 입력한 창의 숫자는 "3.2"를 나타내고 있었을 것이나, 그것은 그렇지가 않았고 대신에 시간 표시 없이 "32"를 나타내고 있었다. 이는 3,200 FPM의 강하를 의미하는 것이었다. 강하각과
강하율 표시의 불명확은 조종사들 모두가 알고 있었던 잠재적인 문제점의 하나였다. 이 두 사고로부터 몇 가지 중요한 교훈을 얻을 수 있다.
첫째, 이들 사고는, 문제점에 대해서 일선 실무자들은 알고 있었으나 사고가 발생하기까지 그것이 수정되지 않은
대표적인 사례이다.
둘째, 두 사고 모두 사고를 유발시킨 체인의 각 연결고리가 하인리히 피라미드의 "보고되지 않은 사건" 부분에 속해
있었다. 접근챠트의 부적절 및 오토파일럿 모드 구분의 불명확은 그 자체로는 전혀 해가 되지 않기 때문에 사고나
준사고가 발생하기 전까지는 자발적이든 의무적이든 각종 보고시스템을 통해 보고될 가능성이 거의 없었다.
셋째, 접근챠트의 혼란 및 모드 에러는 그 자체만으로는 사고나 준사고가 아니며, 또한 그것들은 일반적으로 규정
위반에 속하는 것들이 아니므로 자발적으로 보고하지 않으면 보고가 되지 않아서 사례전파가 어렵다는 것이다.
|
